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Häufig gestellte Fragen zum Marfan Syndrom
| Wählen Sie den Bereich, aus dem Ihre Frage ist: | |
| AUGE / Veränderungen beim MFS BLUTGERINNUNG / Pille Blutgerinnung / Schmerzen unter Marcumartherapie? BLUTGERINNUNG: Neue Medikamente? FORSCHUNG GENETIK / Familienplanung GENETIK / Familienplanung Herzchirurgie / Aortenwurzel NEUROLOGIE RISIKO / Hochgebirge SONSTIGES WACHSTUM / Ernährung | |
| Fragenbereich: AUGE / Veränderungen beim MFS | |
| Welche Probleme können sich für Marfan-Patienten im Bereich der Augen ereignen? | |
| Augenveränderungen bei MFS Veränderungen im Bereich des Auges bei MFS sind von großer Relevanz. Laut aktueller Studien haben 73% der MFS-Patienten über 50 Jahre Augenveränderungen, insbesondere eine verlagerte Linse. Ca. 10% der Personen, die mit dem Verdacht auf MFS eine spezialisierte Marfan-Sprechstunde aufsuchen, wurden aufgrund von Augenveränderungen überwiesen. Augenveränderungen im Rahmen eines MFS werden hauptsächlich in der Linse, der Hornhaut und der Netzhaut beobachtet. Die Verlagerung der Linse (Ectopia lentis) ist eine sehr typische Veränderung bei MFS und tritt nur sehr selten bei anderen Pathologien auf. Kein anderes Kriterium für die Diagnose ist so spezifisch. Deshalb ist sie ein wichtiges Anzeichen für das MFS. Bei jeder Person mit MFS oder bei Verdacht darauf ist eine augenärztliche Untersuchung notwendig. In unserer Sprechstunde werden standardgemäß ein Sehtest sowie eine Untersuchung an der Spaltlampe, die Messung des Augeninnendruckes, der Hornhautverkrümmung und der Augenlänge durchgeführt. Von den Augenkriterien für die Diagnose von MFS ist die Verlagerung der Linse das einzige Hauptkriterium. Nebenkriterien sind die Abflachung der Hornhaut, die axiale Verlängerung des Auges und die mangelhafte Ausbildung der Regenbogenhaut. Eine Augenbeteiligung ist gesichert, wenn mindestens zwei Kriterien erfüllt sind. Eine Verlagerung der Linse wird bei 50% bis 60% der Marfan-Patienten beobachtet. Diese kann ein- oder beidseitig auftreten, am häufigsten nach außen und nach oben. Die Verlagerung kann minimal bis komplett in der Vorderkammer oder im Glaskörper auftreten und kommt sehr oft bei MFS vor, weil der Aufhängeapparat der Linse besonders reich an Fibrillin ist. Begleitend werden häufig ein Linsenschlottern und ein Irisschlottern festgestellt. Eine Linsenverlagerung wird von Kindern oft nicht bemerkt und kann schnell zu einer Schwachsichtigkeit führen. Daher sollte die Sehfunktion immer einäugig auf Veränderungen getestet werden. Bei Säuglingen und Kleinkindern sollte die einäugige Fixation eines Objektes kontrolliert werden, sowie auf Schielstellung der Augen geachtet werden. Eine verlagerte Linse soll nicht immer operiert werden, nur wenn diese Verlagerung einen optisch nicht korrigierbaren Brechkraftfehler verursacht oder wenn der Patient Beschwerden wie Sehminderung oder Doppelbilder hat. In diesem Fall wird die eigene Augenlinse entfernt und durch eine nahtfixierte Kunstlinse ersetzt. Bei einer anormalen Abflachung der Hornhaut kann sich eine Stabsichtigkeit entwickeln. Als Folge eines verlängerten Augapfels kann das Auge kurzsichtig werden. In beiden Fällen ist ein Ausgleich mit einer Brille oder Kontaktlinsen erforderlich. Andere Befunde, die im Rahmen eines MFS häufiger auftreten sind die frühzeitige Entwicklung einer Linsentrübung (Grauer Star), der Grüne Star, eine Netzhautablösung und eine kugelige Augenlinse. /Dr. Callizo, Universitätsaugenklinik Freiburg Bibliographie 1. Börger F. Über 2 Fälle von Arachnodaktylie. Z. Kinderheilkunde 1914 12:161-184. 2. De Paepe A, Devereux RB, Dietz HC, et al. Revised diagnostic criteria for the Marfan syndrome. Am J Med Genet 1996;62:417-426. 3. Hamod A, Moodie D, Clark B, Traboulsi EI. Presenting signs and clinical diagnosis in individuals referred to rule out Marfan syndrome. Ophthalmic Genetics 2003;24:35-39. 4. Hasan A, Poloniecki J, Child A. Ageing in Marfan syndrome. Int J Clin Pract 2007;8:1308-1320. 5. Ladewig MS, Robinson PN, Neumann LM, et al. Okuläre Manifestationen und chirurgische Ergebnisse beim Marfan-Syndrom. Ophthalmologe 2006 • 103:777-782. 6. Maumenee IH. The eye in the Marfan syndromeTrans Am Ophthalmol Soc 1981;79:684-733. 7. Rybczynski M, Bernhardt AMJ, Rehder U, et al. The spectrum of syndromes and manifestations in individuals screened for suspected Marfan syndrome. Am J Med Genet Part A 2008;146A:3157-3166. 8. Sharma T, Gopal L, Shanmugam MP, et al. Retinal detachment in Marfan syndrome. Clinical Characteristics and Surgical Outcome. Retina 2002;22:423-428. 9. Sultan G, Baudouin C, Auzerie O, et al. Cornea in Marfan disease: Orbscan and in vivo confocal microscopy analysis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2002;43:1757–1764. | |
| Fragenbereich: BLUTGERINNUNG / Pille | |
| Was für Auswirkungen hat die Einnahme der Pille mit blutdrucksenkenden Medikamenten und Markumar? Wie reagiert diese Kombination auf das Gefäßsystem? Sollte man auf andere Verhütungsmethoden ausweichen, und wenn ja, welche? | |
| Markumar ist eine Substanz, die in der Leber über ein Enzym, das Cytochrom P-450, abgebaut wird. Dieses Enzym baut neben Markumar eine Reihe anderer Medikamente ab. Einige dieser Medikamente bewirken, dass die Fähigkeit des Cytochrom P-450 zum Abbau von Medikamente verhindert wird, während andere Medikamente diese Fähigkeit steigern. Deshalb gibt es eine Reihe von Wechselwirkungen zwischen Markumar und anderen Medikamenten. Besonders wichtig ist zu wissen, dass Phenobarbital (ein heute selten eingesetztes Medikament zur Behandlung der Epilepsie) und Griseofulvin (ein Mittel gegen Pilze) den Abbau von Markumar beschleunigen können und es dadurch zu einer Unterdosierung des Markumars kommen kann, während Cimetiden (zur Behandlung von Magenschleimhautentzündungen) und Cholramphenicol (ein relativ selten eingesetztes Antibiotikum) Medikamente sind, die über einen gehemmten Abbau von Markumar die Blutungsgefahr erhöhen. Auch orale Kontrazeptiva (die sogenannte 'Pille') werden über die Cytochrom P-450 abgebaut, und es kann beispielsweise unter Gabe von einigen Medikamenten zur Behandlung der Epilepsie sowie manchen Antibiotika zu einer unzuverlässigen Wirksamkeit der Pille kommen. Markumar hemmt die Aktivität des Cytochrom P-450 und verzögert damit den Abbau oraler Kontrazeptiva, so dass ein 'Versagen der Pille' unter Markumartherapie nicht zu erwarten ist. Bei Medikamenten zur Behandlung des Bluthochdrucks sind mir keine Wechselwirkungen mit Markumar bekannt; im Zweifelsfalle sollte jedoch jedes Medikament auf potentielle Wechselwirkungen mit einer Markumartherapie überprüft werden. Dr. Y. von Kondolitsch, Kardiologie des Universitätskrankenhauses Hamburg Eppendorf | |
| Fragenbereich: Blutgerinnung / Schmerzen unter Marcumartherapie? | |
| Im April trat bei meinem Mann eine schmerzhafte Makrohämaturie (kolikartige Schmerzen) unter Marcumartherapie auf. Trotz umfangreicher stationärer Diagnostik konnte die Ursache nicht gefunden werden. Ist Ihnen eine mögliche Ursache bei Marfan Syndrom für eine derartige Makrohämaturie bekannt? | |
| Unter Marcumar® ist die Gerinnungsfähigkeit des Blutes herabgesetzt. Blutungen stellen die häufigste Komplikation dieser Therapie dar, wobei Magen- oder Darmblutungen und Blutungen aus den ableitenden Harnwegen am häufigsten beobachtet werden. Solange der INR nicht über 4 steigt ist das Blutungsrisiko jedoch gering. Treten dennoch Blutungen auf, sollte gegebenenfalls durch eine Spiegelung des entsprechenden Hohlorgans ausgeschlossen werden, dass eine Blutungsquelle mit Wiederholungsrisiko vorliegt. Prinzipiell kann eine erhöhte Blutungsneigung entstehen durch Erkrankungen der Blutgefäße, der Blutplättchen (Thrombozyten) oder der Gerinnungsfaktoren. Beim Marfan Syndrom besteht durch die Brüchigkeit der Aorta ein Gefäßproblem mit Gefahr der Blutung. Ob auch kleinere Gefäße zum Beispiel in den ableitenden Harnwegen brüchiger sind, als bei Patienten ohne Marfan Syndrom, ist bislang nicht ausreichend untersucht. Allerdings wird eine erhöhte Blutungsneigung der Gebärmutter nach Entbindungen beobachtet. Einzelfallberichten zur Folge beruht diese auf veränderten Blutgefäßen der Gebärmutter. Zudem berichten einzelne Autoren über eine erhöhte Brüchigkeit der Kapillargefässe bei Menschen mit angeborenen Bindegewebserkrankungen. Die Funktion der Thrombozyten ist beim Marfan Syndrom kaum systematisch untersucht. Allerdings wurde gezeigt, dass die Thrombozyten bei Marfan Patienten deutlich größer sind, als bei Menschen ohne Marfan Syndrom. Es ist allerdings nicht bekannt, ob die Übergröße der Thrombozyten Einfluss auf ihre Funktion hat. Eine Beteiligung des Gerinnungssystems beim Marfan Syndrom ist nicht dokumentiert, aber durchaus denkbar. So gibt es Einzelfallberichte über ein gemeinsames Auftreten von Hämophilie (sogenannter Bluterkrankheit, bei der Faktor VIII oder IX der Gerinnungsfaktoren erkrankt ist) und Marfan Syndrom. Auch ist das Zusammenwirken der Gerinnungsfaktoren mit verschiedenen Bindegewebskomponenten sehr komplex, und eine Rolle des Fibrillins bei der Regulation der Gerinnungskaskade ist denkbar. Eine weitere Frage ist, ob beim Marfan Syndrom eine – wie auch immer geartete – veränderte Reaktion auf gerinnungshemmende Medikamente vorliegt. Beschrieben sind zum Beispiel Fälle von Marfan-Patienten mit einer Resistenz gegen die gerinnungshemmende Wirkung des Heparins. Wir überblicken in Hamburg die medizinischen Verläufe von über 500 Patienten, die sich mit Verdacht auf das Vorliegen eines Marfan Syndroms in unserer Sprechstunde vorstellten. Aus dieser Erfahrung ergibt sich bislang (abgesehen von Problemen der Aorta) kein Hinweis auf eine klinisch relevante Blutungsneigung bei Marfan Patienten. Dr. Y. von Kodolitsch Universitätskrankenhaus Eppendorf, Hamburg Klinik und Poliklinik für Innere Medizin | |
| Fragenbereich: BLUTGERINNUNG: Neue Medikamente? | |
| Frau H. aus Schweden fragt: ''In meiner Schwedischen Tageszeitung erschien ein Artikel über ein neues, sich in Entwicklung befindliches blutverdünnendes Medikament 'Ximelagatran', welches die heutigen Blutverdünnungsmittel (hier in Schweden wendet man 'Waran' mit dem Wirkstoff Warfarinnatrium an) ablösen soll. Dieses Mittel soll schneller wirken und braucht keine regelmäßigen Blutproben. Es soll von Nahrungsmitteln und anderen Medikamenten nicht beeinflussbar sein. Man nimmt immer die gleiche Dosis. Ist Ihnen etwas über ein derartiges neues Mittel bekannt und wie weit ist die Entwicklung?'' | |
| Ximelagatran (Exanta® von AstraZeneca) ist ein sogenannter direkter Thrombin-Hemmer, der in Tablettenform eingenommen wird. Ximelagatran kann in einer fixen Dosis von zweimal täglich 24 mg oder 36 mg verabreicht werden. Im Gegensatz zum Marcumar® ist keine regelmäßige Gerinnungsüberwachung erforderlich. Allerdings ist es nicht möglich, die gerinnungshemmende Wirkung durch Gabe eines Gegenmittels (Antidot) kurzfristig aufzuheben. Im Juni 2004 wurde Exanta® mit den Wirkstoffen Ximelagatran/Melagatran europaweit außer in Großbritannien und Irland zum Einsatz für Patienten zugelassen. Allerdings beschränkt sich diese Zulassung auf Erwachsene nach geplanten Hüft- oder Kniegelenkersatz-Operation zur Prophylaxe venöser Thromben oder Embolien. Mit der Behandlung darf erst nach der Operation begonnen werden, nachdem zuvor eine subkutane Gabe von Melagatran erfolgte. Ximelagatran ist eine Vorläufersubstanz des Melagatrans. Frühestens nach 4 Stunden und nicht später als 8 Stunden nach Beendigung der Operation sollte eine Injektion von 3 mg Melagatran (0,3 ml) subkutan gegeben werden. Diese Dosis sollte 1 bis 2 Tage lang zweimal täglich gegeben werden. Ab dem auf die Operation folgenden Tag kann Ximelagatran anstelle der Injektionslösung verabreicht werden. Die Dosis beträgt zweimal täglich eine Tablette von je 24 mg. Die empfohlene Behandlungsdauer beträgt 8 bis 11 Tage. Da bislang keine Daten zur Wirksamkeit und Sicherheit einer Langzeitgabe von Ximelagatran vorliegen, bleibt die Anwendungsdauer zunächst auf 11 Tage beschränkt. Die Arbeitsgruppe um Dr. Sam Schulman am Karolinska Krankenhaus in Stockholm hat gezeigt, dass Ximelagatran sehr effektiv das Wiederauftreten von venösen Thrombosen oder Embolien verhindern kann. Allerdings steht ein direkter Vergleich der Wirksamkeit mit Marcumar® noch aus. Zudem liegen die Ergebnisse der sogenannten SPORTIF-III-Studie vor, bei der 3.407 Patienten mit Vorhofflimmern über einen Zeitraum von durchschnittlich 17 Monaten entweder mit Warfarin (INR 2–3) oder mit Ximelagatran (36 mg) behandelt wurden. Ximelagatran zeigte dabei eine Reduktion des relativen Risikos für einen Schlaganfall um 29 Prozent gegenüber Warfarin bei deutlich seltener auftretenden Blutungen. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) wies dieses Jahr darauf hin, dass in zwei amerikanischen Studien eine Erhöhung der Leberwerte (Alaninaminotransferasekonzentration; ALAT) im Blut 4 bis 6 Wochen nach Beendigung der Therapie häufiger in der Ximelagatran- als in der Warfarin-Gruppe beobachtet wurde (0,4 Prozent versus 0,1 Prozent). Allerdings trat diese Erhöhung der Leberwerte bei Patienten auf, die mit einer höheren als der aktuell zugelassenen Ximelagatran-Dosierung (zweimal täglich 36 mg) behandelt wurden. Insgesamt handelt es sich bei Ximelagatran also um ein Medikament, dass viele offenkundige Vorteile gegenüber dem Marcumar® bietet. Allerdings ist der Einsatz für Marfan Patienten zur Zeit noch nicht möglich. /Dr. Y. von Kodolitsch Universitätskrankenhaus Eppendorf, Hamburg Klinik und Poliklinik für Innere Medizin | |
| Fragenbereich: FORSCHUNG | |
| Fördert die Marfan Hilfe die Forschung? | |
| Forschungsförderung durch die Marfan Hilfe Mutationen im Gen für Fibrillin-1 (FBN1) verursachen das MFS. Die Extrazellularmatrix (ECM) wurde traditionell als eine Art Gerüst oder Kitt für die in sie eingebetteten Zellen verstanden. Folglich basierten die ersten Vorstellungen über die molekularen Ursachen (“Pathogenese”) des Marfan-Syndroms auf einem so genannten “dominant negativen” Paradigma, wonach Fibrillin-1 ein rein struktureller Baustein der ECM sei und Mutationen in Fibrillin-1 die fibrillinhaltigen Mikrofibrillen (“Bindegewebsfasern”) schwächen würden. Dieser Vorstellung zufolge wäre das Problem beim Marfan-Syndrom eine Art statische, strukturelle Schwäche mit sehr begrenzten Behandlungsoptionen. Neue Forschungsergebnisse haben dieses Paradigma in Frage gestellt und zu einem neuen Verständnis der dynamischen Natur der ECM beigetragen. Die wichtigsten Ergebnisse auf diesem Gebiet sind ohne Zweifel die von der Arbeitsgruppe von Harry C. Dietz an der Johns Hopkins University in Baltimore (USA). Diese Gruppe zeigte zunächst, dass Veränderungen im TGF-Stoffwechsel bei Mausmodellen für das Marfan-Syndrom vorliegen und konnte in der Folge eine günstige Wirkung für den AT1-Hemmer Losartan bei Mäusen mit Marfan-Syndrom nachweisen (Losartan wird seit langem für die Behandlung des Bluthochdrucks verwendet und beeinflusst zusätzlich den TGF-Stoffwechsel). Wie viele wissen, läuft gegenwärtig eine klinische Studie über die Anwendung des Losartans bei Menschen mit Marfan-Syndrom, deren erste Ergebnisse in etwa zwei Jahren zu erwarten sind. Die Arbeitsgruppe Robinson am Institut für Medizinische Genetik, Charité - Universitätsmedizin Berlin, untersucht andere “dynamische” Veränderungen des Zellstoffwechsels bei Marfan-Syndrom, welche durch Fibrillin-Fragmente ausgelöst werden. Wir wurden hierbei durch eine Förderung der Marfan Hilfe (Deutschland) e.V. unterstützt, wofür ich mich bei den Vereinsmitgliedern an dieser Stelle bedanken möchte. Wir konnten zeigen, dass Fibrillin-1-Fragmente sowie Fragmentierung in der Aortenwand im mgR-MFS-Mausmodell eine Erhöhung der Expression und Produktion ausgewählter Matrixmetalloproteinasen (MMP) sowie die Stimulierung der Makrophagenchemotaxis verursachen (Guo et al., Guo G, Booms P, Halushka M, Dietz HC, Ney A, Stricker S, Hecht J, Mundlos S, Robinson PN. Induction of macrophage chemotaxis by aortic extracts of the mgR Marfan mouse model and a GxxPG-containing fibrillin-1 fragment. Circulation. 2006, 114:1855-62). Derzeit setzen wir unsere Forschungsarbeiten im Rahmen eines durch das FP7-Förderprogramm unterstützten europäischen Forschungsverbunds über Aortenerkrankungen und Marfan-Syndrom fort (http://www.fighting-aneurysm.org). | |
| Welchen Stellenwert hat die Duralektasie als diagnostisches Kriterium? | |
| Forschungsprojekt abgeschlossen Die Duralektasie stellt eines der Hauptkriterien der Genter Nosologie dar. Bei der Duralektasie handelt es sich um eine Erweiterung des Spinalkanals, welche überwiegend in dem Lenden- und Sakralwirbelsäulenbereich vorkommt und mittels Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) diagnostiziert werden kann. Wir wollten herausfinden, welchen diagnostischen Stellenwert die Duralektasie wirklich hat. Unser Ansatz war es, Patienten einzubeziehen, bei denen ein Marfan-Syndrom oder ein Loeys-Dietz-Syndrom klinisch nicht gesichert war, die aber neben der Beteiligung mindestens zweier Organsysteme eine Mutation in einem der drei Gene (FBN1, TGFBR1 und TGFBR2) aufwiesen. Einen ausführlichen Bericht lesen Sie in der demnächst erscheinenden Broschüre „Medizin und Leben“ der Marfan Hilfe (Deutschland) e.V. Für die finanzielle und logistische Unterstützung des Forschungsprojektes sind wir der Marfan Hilfe Deutschland e.V. zu Dank verpflichtet. Wir danken allen Patienten, die an der Studie teilgenommen haben, vor allem denjenigen, die die Anreise zu uns nach Hannover auf sich genommen hatten. / PD Dr. Mine Arslan-Kirchner und Prof. Dr. Jörg Schmidtke, Medizinische Hochschule Hannover | |
| Fragenbereich: GENETIK / Familienplanung | |
| Welche Bedeutung hat die Gen-Forschung für das ungeborene Kind marfanbetroffener Eltern und für erwachsene Marfanbetroffene selbst? | |
| Ganz allgemein lässt sich sagen, dass die Genetik heute eine große Rolle in der medizinischen Grundlagenforschung und im Bereich der Diagnostik spielt, und dass nach und nach die hier gewonnenen Erkenntnisse auch in die Behandlung der Patienten Eingang finden. Beim Marfan-Syndrom und anderen Erkrankungen, die durch Veränderungen der Bindegewebskomponente Fibrillin 1 zu Stande kommen, sind wir von einer ursächlichen Behandlung (vor- oder nachgeburtlich) noch entfernt, aber wir wissen jetzt, dass die Aufdeckung der zu Grunde liegenden Mutationen im Fibrillin 1-Gen dazu beitragen kann, diagnostische Unsicherheiten zu beseitigen, eine genauere Prognose im Einzelfall zu stellen und damit Art und Umfang der jeweils erforderlichen Vorsorgemaßnahmen mit zu bestimmen. Zwei kürzlich erschienene Forschungsarbeiten sollen dies illustrieren. Die Arbeitsgruppe von Professor Anne de Paepe (Gent, Belgien) untersuchte 171 Patienten mit Verdacht auf Marfan-Syndrom. Bei 94 Patienten waren die international akzeptierten Kriterien ('Genter Nosologie') für die Diagnosestellung eines Marfan-Syndroms erfüllt. Bei 66% dieser Patienten wurde eine Mutation im Fibrillin1-Gen gefunden. In der Patientengruppe, die die Kriterien eigentlich nicht erfüllten, fand sich eine Fibrillin 1-Mutation aber immerhin noch in 12% der Patienten. Unter den Patienten mit gesichertem Marfan-Syndrom war das Symptom Linsenschlottern wesentlich häufiger, wenn zugleich eine Fibrillin 1-Mutation gefunden worden war. Die Autoren schließen hieraus, dass eine Mutationssuche hilfreich ist, um Patienten mit hohem Risiko für ein Marfan-Syndrom zu identifizieren, um diese dann entsprechenden Vorsorgemaßnahmen zuzuführen. Dies gilt besonders für Familien mit mehreren in unterschiedlichem Maß Betroffenen, insbesondere Kindern. Die Befunde meiner eigenen Arbeitsgruppe in Hannover können diese Aussagen voll bestätigen (Loeys und Mitarb., Arch Intern Med 2001, 12:2447-2454; Rommel und Mitarb., zum Druck eingereicht). Die Arbeitsgruppe von Professor Uta Francke (Stanford, USA) stellte jetzt fest, dass es einen Zusammenhang zwischen dem Typ der Fibrillin 1-Mutation und dem Ausprägungsgrad eines Marfan-Syndroms gibt - Genetiker sprechen hier von einer 'Genotyp-Phänotyp-Korrelation'. Es gibt zwei wesentliche Mutationsklassen: bei der einen wird als Folge der Genmutation im Fibrillin-Protein selbst ein Aminosäure-Baustein durch einen anderen ersetzt ('Austausch-Mutation'), bei der anderen kommt es zu einem vorzeitigen Ende der Synthese von Fibrillin 1, also einem verkürzten Protein ('Stopp-Mutation'). Die Forschergruppe konnte zeigen, dass Patienten mit der Stopp-Mutation verglichen mit solchen mit Austausch-Mutation häufiger Gelenkprobleme aber seltener eine Beteiligung der Augen aufwiesen. Auch diese Erkenntnisse dürften für Vorsorgemaßnahmen von Bedeutung sein (Schrijver und Mitarb. Am J Hum Genet 2002: Juni-Ausgabe (im Druck)). Es setzt sich also mehr und mehr die Erkenntnis durch, dass eine genetische Untersuchung zur Abklärung unklarer Erkrankungsfälle beitragen und dass ein solches Wissen sinnvoll in der Behandlung der Patienten eingesetzt werden kann. Professor Dr. med. Jörg Schmidtke, Hannover Mitglied des Wissenschaftlichen Beirats | |
| Fragenbereich: GENETIK / Familienplanung | |
| Ich habe das Marfan Syndrom. Wegen meiner eigenen Familienplanung sagte mein Arzt es wäre alles problemlos, man hätte das verantwortliche Gen gefunden und könnte bei einer Fruchtwasseruntersuchung gegebenenfalls feststellen ob das Kind das MFS hätte. Ist das wirklich so einfach feststellbar? | |
| Ist einer der Partner vom Marfan-Syndrom betroffen, erkranken die Kinder aufgrund der autosomal-dominanten Vererbung mit einer Wahrscheinlichkeit von 50 % ebenfalls am Marfan-Syndrom. Bevor eine gezielte Untersuchung in der Schwangerschaft angeboten werden kann, sollte eine molekulargenetische Untersuchung bei dem betroffenen Partner durchgeführt werden. Für diese Untersuchung ist eine Blutentnahme notwendig. Bei über 90% der Patienten mit typischen Symptomen des Marfan-Syndroms ist eine Genveränderung (Mutation) im Fibrillin1-Gen (FBN1) nachweisbar. Ist die Symptomatik nicht ganz so eindeutig, werden seltener Mutationen gefunden. Diese Untersuchung wird in speziellen, molekulargenetischen Labors angeboten und dauert wenige Wochen. Wird im FBN1-Gen keine Veränderung gefunden, kann – je nach klinischer Symptomatik - die Untersuchung weiterer Gene (z.B. TGFBR1 und TGFBR2) angeschlossen werden, was nochmals wenige Wochen dauert. Günstig ist es also, bereits vor einer geplanten Schwangerschaft die Diagnostik einzuleiten. Anhand der Art der Mutation und Beschreibungen in der Fachliteratur kann eingeschätzt werden, ob die nachgewiesene Mutation wirklich für die Erkrankung verantwortlich (pathogen) ist. Wird eine solche pathogene Mutation nachgewiesen, ist eine gezielte vorgeburtliche Diagnostik (auch pränatale Diagnostik genannt) möglich. Die pränatale Diagnostik kann ab etwa der 10. Schwangerschaftswoche nach einer Chorionzottenbiopsie (CVS) oder ab etwa der 15. Schwangerschaftswoche nach einer Fruchtwasserpunktion (Amniozentese) durchgeführt werden. Diese beiden Eingriffe sind mit einem Fehlgeburtenrisiko von 0,5 bis 1% verbunden. Nun wird nicht das ganze Gen untersucht, sondern nur der Abschnitt, in dem bei dem erkrankten Familienmitglied die Genveränderung vorliegt. Wird die Mutation im Choriongewebe oder in Fruchtwasserzellen nachgewiesen, muss man von der Erkrankung des Kindes an einem Marfan-Syndrom ausgehen. Allerdings ist keine Aussage über den Schweregrad der Erkrankung möglich. Auch eine vorgeburtliche Behandlung ist nicht möglich. Wird die Mutation im Choriongewebe oder in Fruchtwasserzellen nicht nachgewiesen, ist die Wahrscheinlichkeit einer Erkrankung nicht größer als bei Kindern, deren Eltern nicht vom Marfan-Syndrom betroffen sind (Möglichkeit der Neumutation). Wird bei dem betroffenen Partner keine Mutation nachgewiesen, heißt das nicht, dass diese bei ihm nicht vorliegt, sondern dass man sie (noch) nicht finden kann. In dem Fall kann keine gezielte vorgeburtliche Abklärung angeboten werden. Die genetische Diagnostik sollte in eine genetische Beratung eingebunden sein, insbesondere, wenn es um die Frage einer vorgeburtlichen Diagnostik geht. In einem ausführlichen Gespräch werden Symptomatik, Variabilität, Therapiemöglichkeiten, Vererbung, Wiederholungswahrscheinlichkeit und Möglichkeiten der vorgeburtlichen Untersuchung erläutert. Sie können dann anhand der Informationen entscheiden, ob eine vorgeburtliche Diagnostik für Sie überhaupt in Betracht kommt und welche Konsequenzen sich daraus ergeben können. Die Kosten für die genetische Beratung und die molekulargenetischen Untersuchungen bei den betroffenen Patienten und im Rahmen der vorgeburtlichen Diagnostik übernehmen in aller Regel die Krankenkassen. Bei privat versicherten Patienten sollte vorab die Kostenübernahme mit der Krankenkasse abgesprochen werden. Plant eine vom Marfan-Syndrom betroffene Frau eine Schwangerschaft, ist zudem eine spezielle Betreuung notwendig, da ein höheres Risiko für Komplikationen besteht. Zum Beispiel sollte vor der Schwangerschaft entschieden werden, ob eine Operation der Aortenwurzel indiziert ist. Dr. med. Andrea Bier GP für Humangenetik, Gutenbergstraße 5, 01307 Dresden | |
| Fragenbereich: Herzchirurgie / Aortenwurzel | |
| Mich beschäftigt seit längerem die Frage, ob bei einem bekannten Marfan Syndrom, bei dem die Aorta nicht kurz vor einer Dissektion, aber kurz vor 50 mm Durchmesser (Schallgrenze) angelangt ist, nicht geholfen werden kann, indem man um den Bulbus der Aorta herum eine Bandage näht oder klebt? Könnte das nicht mit einem Minimalaufwand geschehen? Von der technischen Seite her könnte ich mir das recht gut machbar vorstellen. Vielleicht habe ich auch die einschlägige Literatur zu wenig aufmerksam gelesen, und es gibt bereits schon eine solche ''Reparaturmethode''? Könnte mir jemand von der fachärztlichen Seite diese Frage beantworten? Für alle Ihre Bemühungen danke ich im Voraus recht herzlich. | |
| Die Aortenwurzel ist der über die Aortenklappe verschließbare Anfangsteil der aufsteigenden Aorta (Aorta ascendens), der aus der linken Herzkammer entspringt. Die Aortenwurzel ist in unterschiedliche Abschnitte aufgegliedert: Annulus, Sinus aortae, sowie sinutubulärer Übergang. Hieran schließt sich zunächst der weitere aufsteigende Anteil der Aorta an, es folgt der Aortenbogen und der absteigende Teil der Aorta (Aorta descendens). Der Begriff ''Bulbus aortae'' wird häufig synonym für den weitesten Abschnitt der Aortenwurzel, dem Sinus aortae verwendet. Bei Patienten mit Marfan Syndrom ist die häufigste Ursache plötzlicher Todesfälle im Erwachsenenalter die Dissektion oder Ruptur der Aorta im Bereich der Aortenwurzel. Bevor es dazu kommt, entwickelt sich über mehrere Jahre meist unbemerkt eine Aufweitung des Aortendurchmessers. Gerade bei Patienten mit Marfan Syndrom sind daher regelmäßige echokardiographische Untersuchungen des Aortenwurzeldurchmessers der einzelnen Abschnitte von äußerster Wichtigkeit, um die Indikation zu einer rechtzeitigen Operation stellen zu können. Die derzeit üblichen Operationsverfahren sind einerseits der Ersatz der Aortenklappe inklusive Aorta ascendens mittels einer klappentragenden Gefäßprothese (so genannter Conduit; Bentall-Operation), andererseits rekonstruktive Verfahren nach David und Yacoub, die einen gefäßprothetischen Ersatz der Aortenwurzel unter Erhalt der patienteneigenen Aortenklappensegel darstellen. Die Möglichkeit der Ummantelung des Aortenbulbus gibt es. Dieses Verfahren (auch Wrapping genannt) wird besonders bei Patienten, die aufgrund vieler Begleiterkrankungen und/oder einem hohen Lebensalter ein hochgradiges Risiko aufweisen, angewendet. Selbst wenn diese Ummantelung durchgeführt wird, ist das Risiko einer späteren Dissektion jedoch nicht ausgeschlossen. Es sind Fälle bekannt, bei denen sich die Gewebebestandteile der Aortenwand nach Ummantelung veränderten. Da die Aortenwand bei Patienten mit Marfan Syndrom in der Struktur ohnehin durch den Gendefekt geschwächt ist, ist diese Wrapping-Methode nicht zu empfehlen, sondern eher der Ersatz der geschwächten Wand durch Kunststoffmaterial. Der angegebene Durchmesser von bereits 50 mm stellt bei einem Patienten mit Marfan Syndrom bereits die Indikation zum baldigen operativen Aortenwurzeleingriff dar. Frau Dr. Schmidtke, Herzchirurgie, Universitätsklinikum Lübeck | |
| Fragenbereich: NEUROLOGIE | |
| Ich hatte vor einigen Monaten ein sog. subdurales Hämatom, also eine Blutung zwischen den Hirnhäuten. Da ich keinen Unfall oder dergleichen hatte, ist die Ursache unklar. Sind Zusammenhänge zwischen Marfan und derartigen Blutungen bekannt? | |
| Es gibt in der Literatur keine Hinweise auf ein Zusammenhang zwischen Marfan Syndrom und subduralen Hämatomen. Subdurale Hämatome entstehen in der Regel durch kleine, oft auch nicht erinnerliche Traumen (Verletzungen), z.B. Anstoßen des Kopfes an der Schrankkante oder der Autotür. Hierbei kommt es zu einer Verschiebung des Gehirns gegen die Hirnhaut und kleine Venen, die von der Gehirnoberfläche in den Knochen laufen, können abreißen. Diese venöse Blutung ist relativ langsam, deshalb entwickeln sich die Symptome in der Regel auch nicht zu rasch. Beim Marfan-Syndrom sind Veränderung der Gefäßwände, die zu arteriellen (der vom Herzen wegführenden) Gefäßveränderungen führen können, bekannt. Veränderungen im Bereich der Venen des Gehirns sind nicht beschrieben, grundsätzlich aber denkbar. Eine erhöhte Gefäßbrüchigkeit könnte hierzu beitragen. Allerdings scheint es kein häufiges Problem von Marfan-Patienten zu sein, da es sonst mehr Berichte über diese Komplikationen gäbe. Prof. Dr. Hamann, Oberarzt in der Neurologischen Klinik im Klinikum Großhadern | |
| Fragenbereich: RISIKO / Hochgebirge | |
| Ich habe gehört, dass Menschen mit Marfan Syndrom es vermeiden sollten sich hohem Luftdruck oder raschem Druckwechsel auszusetzen. Ab welcher Höhe spricht man in diesem Zusammenhang von hohem Luftdruck? Setzt man sich beispielsweise einem erhöhten Risiko aus, wenn man einen Pass von ca. 2.300 m Höhe überquert, bzw. wenn man sich ein paar Stunden in dieser Höhe aufhält? | |
| Zunächst zum besseren Verständnis einige physikalische Vorbemerkungen: Die Höhe des jeweiligen Luftdruckes, der auf allen Objekten und so auch dem menschlichen Körper lastet, hängt von einer Reihe von Faktoren ab. Die entscheidenden Faktoren sind der (witterungsbedingte) Umgebungsluftdruck, die Lufttemperatur und die Höhe über dem Meeresspiegel. Schwankungen des Umgebungsluftdruckes sind uns allen aus dem Wetterbericht bekannt (Hochs und Tiefs). Hochdruckgebiete erreichen maximale Druckwerte von 1080 mBar und Tiefdruckwerte minimale Werte von ca. 900 mBar. Druckunterschiede dieser Größenordnung haben keinen direkten Effekt (durch Druck) auf den Körper oder seine Organe. Lufttemperatur und Höhe über dem Meeresspiegel hängen eng miteinander zusammen. Dabei sinkt der Luftdruck umso weiter, je höher man aufsteigt (Im Gegensatz zur oben gestellten Frage). Nimmt man bei Meereshöhe den Normaldruck von 1013 mBar an, dann liegt der Druck bei 1000 m Höhe bei knapp 900 mBar, bei 2000 m Höhe um ca 770 mBar, bei 4000 m um ca. 550 mBar. Auch hier ist allerdings nicht der geringere Außendruck selbst das Problem, sondern die Reaktion des Organismus auf den ebenfalls niedrigeren Sauerstoffdruck in der Luft. Eine große Zahl von Untersuchungen haben gezeigt, dass bei Aufenthalt im Hochgebirge (untersucht wurden meist Auswirkungen von Höhen über 4000 bzw. 5000 m !!) Pulsfrequenz und Blutdruck bei jedem (auch bei nicht herzkranken Menschen) ansteigen. Der niedrigere Sauerstoffgehalt der Höhenluft kann zusammen mit Puls- und Blutdruckanstieg bei Patienten mit bekannter koronarer Herzkrankheit (d.h. Durchblutungsstörungen des Herzens), hohem Blutdruck, schweren Lungenerkrankungen, Blutarmut, Gehirnerkrankungen oder Schwangeren in den letzten 2 Monaten durchaus bedeutsame Probleme hervorrufen. Anders bei Marfan-Patienten ohne die genannten Begleiterkrankungen: Hier könnte vor allem der Blutdruckanstieg bei Aufenthalt in großer Höhe schädlich sein. Bisher gibt es jedoch weder geprüfte Aussagen dazu, bei welcher Höhe die Gefahr anfängt und wie rasch Auf- oder Abstieg sein dürfen. Nach allgemeiner Einschätzung sind jedoch ernsthafte Wirkungen unterhalb von 3000 m Höhe, erst recht bei nur wenigen Stunden Aufenthalt – nicht zu erwarten. Eine generelle Empfehlung, dass Höhenunterschiede von Marfan-Patienten gemieden werden müssen, ist also nicht zu belegen. Die Überquerung eines Gebirgspasses sollte damit kein Problem darstellen, solange sie nicht zu Fuß durchgeführt wird! Abschließend sei bemerkt, dass bei Langstreckenflügen innerhalb der Flugzeugkabine ein Luftdruck wie zwischen 1500 und 2000 m Höhe herrscht. Dr. A. Franke | |
| Fragenbereich: SONSTIGES | |
| Frau H. fragte, ob die Marfan Hilfe (Deutschland) e.V. Kontakte zu ausländischen Marfan Organisationen und Ärzten bzw. Kliniken unterhält. Sie ist davon überzeugt, dass man im Ausland weiter ist als hier und regt an, dass die Marfan Hilfe ein Forum für den Informationsaustausch der in- und ausländischen Forschungseinrichtungen bieten könnte. | |
| Die Marfan Hilfe (Deutschland) e.V. hat Kontakte zu den europäischen Marfan Organisationen ebenso wie zu denen in Kanada und den USA. Wenn es bahnbrechende Neuigkeiten gäbe würden wir das auf diesem Weg sicher erfahren, denn auch diese Organisationen arbeiten, wie wir auch, mit den Marfan Spezialisten ihrer Länder zusammen. Daneben gibt es auch einen wiederkehrenden internationalen Marfan Kongress auf dem die interessierten Ärzte und Wissenschaftler ihre neuesten Erkenntnisse über das Marfan Syndrom präsentieren und manchmal auch kontrovers diskutieren. Davon konnten wir uns sowohl 1994 in Berlin, 1996 in Davos als auch 1998 in Helsinki überzeugen. Derzeit gibt es offenbar keine weitreichend neuen Erkenntnisse. Man sucht im Moment nicht unbedingt nach neuen Mutationen auf dem FBN1-Gen, welches viele Mutationen trägt, die wohl für das Marfan Syndrom verantwortlich sind, sondern man versucht einen Zusammenhang zwischen der Genetik und der offensichtlich sehr unterschiedlichen Ausprägung bei den Betroffenen zu finden. Möglich ist es, dass hier außer dem FBN1-Gen noch andere Variablen eine Rolle spielen. In der Herz-/Gefäßchirurgie wendet man oft die klappenerhaltenden Operationsmethoden an, und neuerdings werden zur Stabilisierung der Aortenwände auch Stents (ummantelte Röhren aus Metallgeflecht) eingesetzt. Bei diesen Verfahren braucht man zur Beurteilung Langzeitergebnisse. Hierbei arbeitet man über die Ländergrenzen hinweg miteinander zusammen. Insgesamt gesehen würde ich nicht denken, dass man im Themenkreis Marfan Syndrom in anderen Ländern größere Erkenntnisse hat. Neuigkeiten würden sicher gern publiziert werden und sich schon deshalb schnell in der entsprechenden Szene verbreiten. | |
| Fragenbereich: WACHSTUM / Ernährung | |
| Warum sind eigentlich die meisten Marfan Patienten überdurchschnittlich groß und schlank? Warum ist es so schwer an Gewicht zuzunehmen? Muss man dabei etwas besonderes beachten? | |
| ''Groß und schlank’’ sein ist - für sich genommen - ein Schönheitsideal, das viele unserer eher rund und klein geratenen Zeitgenossen sicher ganz gerne erreichen würden. Viele Menschen mit Marfan Syndrom haben übrigens eine vollkommen durchschnittliche Körpergröße, was leicht dazu führt, dass sie nicht rechtzeitig diagnostiziert werden. Da bei extremer Körpergröße die Gefahr eines frühzeitigen Gelenk- und Knochenverschleißes besteht, kann man bei Kindern mit Marfan das Wachstum durch Medikamente bremsen, und so für eine durchschnittliche Körpergröße sorgen. Es gibt aber keine Möglichkeit, das Fett- und Muskelwachstum zu verstärken. Bodybuilding und Anabolikaeinnahme (Hormone für übertriebenen Muskelaufbau) sind Methoden, mit denen leicht gesundheitlicher Schaden angerichtet werden kann und beim Marfan Syndrom grundsätzlich keinen muskelaufbauenden Effekt haben. Eine ausgewogene - vor allem auch vitamin- und mineralhaltige - Kost hat eine Reihe positiver Wirkungen auf das Stützgewebe. Eine spezielle ’’Mast’’ bei Marfan gibt es nicht und ist zumindest medizinisch auch nicht nötig. Körperliche Bewegung, möglichst an der Sonne, hilft mit, eine frühzeitige Entkalkung des Knochens (sogenannte Osteoporose, die bei Marfan möglicherweise gehäuft auftritt) zu verhindern. Weshalb genau Knochen-, Fett- und Muskelgewebe bei Marfan verändert sind, ist unbekannt. Sicher ist, dass in allen diesen Geweben das Fibrillin als Bestandteil des Bindegewebes seiner Funktion nicht voll gerecht wird (diese Veränderung ist bei jedem Menschen mit Marfan Syndrom übrigens anders, was allgemeine Aussagen zusätzlich erschwert). Das Zusammenwirken des Fibrillins mit anderen Baustoffen des Stützgewebes ist extrem raffiniert und in jeder Entwicklungsphase und in jedem Organ unterschiedlich. Hormone, Vitamine, Mineralien und vieles mehr sind an der Steuerung des Wachstums des Stützgewebes beteiligt und es wird sicher noch viele Jahre dauern, bis man Ihre Frage auch nur einigermaßen präzise beantworten kann. Dr. v. Kodolitsch / Prof. Dr. Nienaber | |