Kieferorthopädische Merkmale bei MFS

Schmalkiefer bei Marfan - Platzmangel für die bleibenden Zähne

In die neuen diagnostischen Kriterien für das Marfan-Syndrom ist der Schmalkiefer mit engstehenden Zähnen als diagnostisches Nebenkriterium aufgenommen worden. Es ist leicht verständlich und nachvollziehbar, daß ein schmaler Kopf nur einen schmalen Kiefer aufnehmen kann und damit in der Breite weniger Platz für die Zähne bietet. Allerdings wird der schmale Kopf mit schmalem Kiefer in vielen Fällen durch einen verlängerten Kopf, einen Langschädel ausgeglichen, und daraus dürfte sich auch ein verlängerter Kiefer ergeben.

Wieviel Zähne hat der Mensch?

Jeder Mensch bekommt die Zähne in zwei Raten. Zunächst treten die 20 Milchzähne auf. Der Durchtritt beginnt mit 6 Monaten mit den mittleren Schneidezähnen, meist im Unterkiefer, und ist mit 24 Monaten mit den letzten großen Milch-Backenzähnen abgeschlossen. Es sollen dann in jeder Kieferhälfte des Ober- und Unterkiefers je 5 Zähne vorhanden sein. Die Milchzähne sind recht klein. Sie stehen in der Regel dicht nebeneinander, und im Laufe der Zeit treten Lücken zwischen den Milchzähnen auf. Dies ist unbedingt notwendig, denn die bleibenden Zähne sind erheblich breiter als die Milchzähne.

Gerade bei unseren Marfan-Kindern dürfte es vorkommen, daß Milchzähne noch nicht auf Lücke stehen, wenn sie ausfallen. Die bleibenden Zähne kommen dann mit Drehstellung aus ihrer Lage im Kieferknochen durch die Schleimhaut hindurch. Oft stehen sie etwas vor oder hinter der Zahnreihe, was manchmal große Aufregung bei den Eltern verursacht. Dies ist aber nicht notwendig, denn gerade in der Zeit des Zahnwechsels der Schneidezähne kommt es zu einem Wachstumsschub des Kiefers. Besondere Behandlungsmaßnahmen sind zu diesem Zeitpunkt noch nicht erforderlich und auch nicht sinnvoll. Wichtig ist nur, Essen und Sprechen als Funktion aufrechtzuerhalten, weil dem Zungendruck von innen auf die Zahnreihe eine besondere Bedeutung für das Kieferwachstum zukommt.

Wo stecken die Zähne?

Alle bleibenden Zähne sind längst im Kiefer angelegt, bevor sie mit dem Durchtritt beginnen. Das Bild zeigt diese enge Situation im Kiefer. Die Verkalkung (Mineralisation) der bleibenden Schneidezähne und der ersten großen Backenzähne beginnt schon etwa zum Zeitpunkt der Geburt. Wenn jemand also Flecken oder Formstörungen von Schneidezähnen hat, ist dies schon sehr früh entstanden. Die Kieferhöhlen bilden sich erst nach dem Zahnwechsel aus, sodaß Kleinkinder keine "Kieferhöhlenentzündung" bekommen können.

Wie läuft der Zahnwechsel ab?

Der Durchtritt der bleibenden Zähne beginnt mit 6 Jahren mit dem ersten großen Backenzahn, dem Zahn Sechs, auch "Sechser" genannt. Dies wird nicht immer bemerkt, da dieser Zahn weit hinten im Kiefer sitzt und an den Milchzahn Fünf anschließt. Der Zahnwechsel setzt sich mit den mittleren Schneidezähnen fort, meist im Unterkiefer beginnend. Jetzt fällt es deutlich auf, wenn nicht genügend Platz für die wesentlich breiteren bleibenden Zähne vorhanden ist. Es besteht zu diesem Zeitpunkt noch kein Handlungsbedarf für eine kieferorthopädische Behandlung, eine Beratung und Dokumentation ist jedoch sinnvoll. Keinesfalls sollen ohne genaue Beurteilung und Behandlungsplanung Milchzähne entfernt werden.

Wieviel Platz brauchen wir im Kiefer?

Für die Kieferorthopäden dient zur Beurteilung des Platzbedarfes der bleibenden Zähne die Summe der Breiten der vier Oberkiefer-Schneidezähne, die als SI (Summe Incisivi) bezeichnet wird. Die durchschnittliche "normale" SI ist 32 mm, zusammengesetzt aus 7+9+9+7 mm. Es ist günstiger, wenn jemand eine geringere SI hat, bei größerer SI ist auch im normalen Gesichtsschädel mit Problemen zu rechnen. Aufgrund der SI kann in der Tabelle die erforderliche Kieferbreite bei den ersten kleinen und den ersten großen Backenzähnen abgelesen werden, ebenso die Kieferlänge. Aus der Differenz zwischen der vorhandenen und der notwendigen Kieferbreite ergibt Schwierigkeit und Aufwand der kieferorthopädischen Behandlung. Die Problematik einer zusätzlichen Rücklage des Unterkiefers (Distalbiß) soll zunächst außer Acht bleiben.

Der Zahnwechsel zieht sich bis zum 12.Lebensjahr hin. Nachdem die 20 Milchzähne durch 20 bleibende Zähne ersetzt sind, der "Sechser" war schon zu Beginn des Zahnwechsels erschienen, kommt als letzter Zahn der zweite große Backenzahn, der "Siebener", und jetzt sollten 28 Zähne vorhanden sein. Die Weisheitszähne, die "Achter" sind ein besonderes Problem. Bei der überwiegenden Zahl der Menschen haben diese dritten großen Backenzähne keinen ausreichenden Platz im Kiefer, es sei denn bei sehr schmalen Schneidezähnen oder bei Verlust eines der anderen großen Backenzähne in dieser Kieferhälfte. Auf die Entfernung der Weisheitszähne sollte man sich frühzeitig einrichten und diese auch frühzeitig ausführen. Dies erspart viele Probleme mit einer möglichen Nervverlegung oder einer Kiefergelenkschädigung.

Was macht der Kieferorthopäde?

Die kieferorthopädische Behandlung hat das Ziel, für 28 Zähne ausreichend Platz im Kiefer zu halten oder zu schaffen. Der Platz muß gehalten werden, wenn es zum frühzeitigen Verlust von Milchzähnen kommt. Der Platz muß geschaffen werden, wenn ein Mißverhältnis zwischen Zahnbreite und Kieferbreite besteht. Zu diesem Mißverhältnis trägt bei Gesunden die sogenannte "Evolution" bei. Eigentlich jeder von uns ist größer als seine Großeltern. Mit dieser Größenzunahme einher geht die Größenzunahme der Zähne. Die Kiefergröße dagegen nimmt ab, da unsere Kautätigkeit abnimmt. Wir kauen viel weniger als unsere Vorfahren. Die Kiefergröße als Funktion der Kautätigkeit nimmt ab, und so kommt es zum Mißverhältnis zwischen Zahngrößen und Kiefergrößen, die laufend weiter zunimmt.

Zur Platzschaffung im Kiefer stehen dem Kieferorthopäden herausnehmbare und festsitzende Geräte zur Verfügung, wobei in den letzten Jahren zunehmend festsitzende Apparaturen eingegliedert werden. Die Kieferdehnung und Kieferstreckung ist mit einem Wachstumsprozeß verbunden, der Zeit in Anspruch nimmt. Die Behandlung kann nicht zu früh beginnen und muß mit dem Ende des normalen Kieferwachtstums abgeschlossen sein. Aus der Größe des benötigten Platzes läßt sich die Behandlungszeit abschätzen, die sich meist über Jahre hinzieht.

Was kann man bei extremem Platzmangel tun?

Bei sehr schmalem Kiefer und recht breiten Zähnen sollte man nicht unbedingt versuchen, den notwendigen Platz durch eine jahrelange kieferorthopädische Behandlung zu schaffen. Diese hohe zusätzliche Belastung ist insbesondere bei unseren Marfan-Kindern in Situationen von großem Platzbedarf nicht unbedingt gerechtfertigt.

Die Lösung ist: 24 Zähne im ordnungsgemäß gerundeten Zahnbogen zu halten, anstatt 28 Zähne in teilweise gestaffelter Stellung zu belassen. Es müssen also 4 Zähne entfernt werden. Die Eltern verstehen dies nicht immer auf Anhieb, es heißt: Vier gesunde Zähne ziehen? Ja, denn die Begründung ist ganz eindeutig: 28 Zähne haben keinen Platz im Kiefer. Es bleibt nur die Wahl zwischen 24 Zähnen in ordnungsgemäßer Stellung nach kieferorthopädischer Behandlung mit mäßigem Zeitaufwand, oder endlose kieferorthopädische Behandlung mit dem Risiko, daß der Platz abschließend doch nicht reicht oder die Zahnreihe wieder zusammengeschoben wird.

Es werden üblicherweise die ersten kleinen Backenzähne, die"Vierer", gezogen. Andere Zähne zu ziehen, verbietet sich in der Regel. Insbesondere darf niemals der Eckzahn entfernt werden, auch wenn er anfänglich noch so weit außerhalb der Zahnreihe durchzutreten scheint. Es würde dort die Wange einfallen. Dagegen können statt der Zähne Vier auch die Zähne Sechs entfernt werden, wenn diese defekt oder beherdet sind. Bei zu kleinem Unterkiefer oder Unterkiefer-Rücklage kann es sich ergeben, daß nur die Oberkieferzähne entfernt werden müssen, um den Oberkiefer gegenüber dem Unterkiefer zu verkleinern. Auch bei Nichtanlage (genetischem Fehlen) einzelner Zähne kann dies bei einem zu großen Kiefer durch Ausgleichsextraktionen behandelt werden.

Das Problem Weisheitszähne

Die dritten großen Backenzähne, die "Achter", bezeichnet man auch als "Weisheitszähne", weil sie (nach Lehrbuch) zwischen dem 16. und dem 60.Lebensjahr durchtreten, wenn sie Platz haben. Dies ist oft nicht der Fall. Da die Weisheitszähne aber eine Schubwirkung auf dem Kiefer ausüben, kann es dazu kommen, daß die Seitenzähne wieder zusammengeschoben werden. Eine jahrelange kieferorthopädische Behandlung kann damit erfolglos sein. Die Schubwirkung geht auch nach rückwärts auf das Kiefergelenk, wenn sich die Zahnreihe nicht nach vorne ausdehnen kann, also bei tiefem Überbiß und Deckbiß. Dann kommt es zu Kiefergelenkbeschwerden durch den dauernden Druck auf das Kiefergelenk.

Die Probleme mit Weisheitszähnen könnten viele Nummern unserer Zeitschrift füllen. Je tiefer sie im Knochen sitzen und je länger sie liegen bleiben, um so größer werden die Probleme bei der Entfernung dieser Weisheitszähne. Am günstigsten ist, wenn sie mit 12-16 Jahren entfernt werden, solange die Wurzeln noch nicht voll ausgewachsen sind. In einzelnen Fällen können die Weisheitszähne auch als Zahnkeime an die Stelle anderer, nicht erhaltungsfähiger großer Backenzähne verpflanzt werden ("Zahntransplantation")

Schlußwort:

Ganz generell gilt für das Zahnsystem: Es muß sorgfältig geplant und dann konsequent behandelt werden.

Prof. Dr.Dr. med. W. Steinhilber